คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยผู้ป่วยเอดส์

ผู้ยื่นคำขอฯ

แจ้งด้วยตนเอง ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น

คำนำหน้า

ชื่อ - สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โทรศัพท์

กรอกข้อมูลสำหรับ ผู้ยื่นคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ เขียนที่

คำนำหน้า

ชื่อ - สกุล

เกิดวันที่

อายุ

สัญชาติ

มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ที่ยื่นคำขอ

สถานภาพสมรส

บุคคลที่สามารถติดต่อได้

เบอร์โทรศัพท์

เกี่ยวข้องโดยเป็น

อื่นๆ (ระบุ)

สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ

ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ อยู่ในบัญชีสำรองสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ประจำปีงบประมาณ โดยวิธีดังต่อไปนี้

รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

พร้อมแนบเอกสาร

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่น ที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย สำเนาทะเบียนบ้าน ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์ จริง หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ