เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุฯ

คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ประจำปีงบประมาณ

ผู้ยื่นคำขอ

แจ้งด้วยตนเอง แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

ข้อมูลสำหรับผู้ยื่นคำขอแทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น

คำนำหน้า

ชื่อ - สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โทรศัพท์

ข้อมูลสำหรับผู้ขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

เขียนที่

คำนำหน้า

ชื่อ - สกุล

วัน/เดือน/ปีเกิด (ผู้สูงอายุ)

อายุ

สัญชาติ

มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

บัตรประจำตัวประชาชนของ ผู้ยื่นคำขอ

สถานภาพ

การสงเคราะห์

ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ ระบุ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ

รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่น ที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ( ในกรณีผู้ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร ) หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ