แบบคำขอรับการสงเคราะห์ผู้ป่วยเอดส์

ลำดับที่...../.......

วัน/เดือน/ปี

เรียน

ด้วย นาย/นาง/นางสาว

เลขประจำตัวประชาชน

เกิดวันที่/เดือน/ปี

อายุ....ปี

ชื่อ - นามสกุล

มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่

ถนน

ตรอก/ซอย

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ขอแจ้งความประสงค์ ขอรับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยขอให้รายละเอียดเพิ่มเติมดังนี้

1. ที่พักอาศัย

เป็นของตนเอง และมีลักษณะ ชำรุดทรุดโทรม ชำรุดทรุดโทรมบางส่วน มั่นคงถาวร

เป็นเจ้าของ.......................................เกี่ยวข้องเป็น..................................

ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่ใกล้ที่สุดเป็นระทาง...................................สามารถเดินทางได้

สะดวก ลำบาก เนื่องจาก

อยู่ห่างจากหน่วยบริการของรัฐที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง...................สามารถเดินทางได้

สะดวก ลำบาก เนื่องจาก

3. การพักอาศัย

อยู่เพียงลำพัง เนื่องจาก...................................................................................มาประมาณ................ ( ) พักอาศัยกับ ........................... รวม .............คน เป็นผู้สามารถประกอบอาชีพได้จำนวน.............คน มีรายได้รวม.....................บาท/เดือน ผู้ที่ไม่สามารถประกอบอาชีพได้เนื่องจาก.............................

4. รายได้ – รายจ่าย

มีรายได้รวม.......................บาท/เดือน

แหล่งที่มาของรายได้

นำไปใช้จ่ายเป็นค่า

บุคคลที่สามารถติดต่อได้

สถานที่ติดต่อเลขที่

ถนน

ตรอก/ซอย

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

โทรสาร

เกี่ยวข้องเป็น

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยคำที่ให้ข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

ผู้ให้ถ้อยคำ

รายละเอียด

ภาพถ่าย