แบบขอใบอนุญาตสถานที่จำหน่ายอาหารฯ

สำหรับเจ้าหน้าที่

ใบอนุญาตจัดตั้งสถานที่จำหน่ายอาหารหรือสะสมอาหาร

บัตรประชาชน

ชื่อ-สกุล

สัญชาติ

ที่อยู่/ชุมชน

โทรศัพท์

ชื่อสถานประกอบกิจการ

ประเภท

มีพื้นที่

สถานที่ตั้ง

ค่าธรรมเนียมปีละ

ตามใบเสร็จรับเงิน

เล่มที่

เลขที่

ลงวันที่