คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

(กรอกเฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน)

ผู้ยื่นคำขอฯ แทน ตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน

บิดา – มารดา สามี – ภรรยา พี่น้อง ผู้ดูแลคนพิการ อื่น ๆ (ระบุ)

อื่นๆ (ระบุ)

ผู้รับมอบอำนาจ คำนำหน้า

ชื่อ-สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โทรศัพท์

ข้อมูลคนพิการ เขียนที่

คำนำหน้า

ชื่อ - สกุล

เกิดวันที่

อายุ

สัญชาติ

มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

แขวง/ตำบล

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการที่ยื่นคำขอ

ประเภทคนพิการ

ความพิการทางการเห็น ความพิการทางสติปัญญา ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย ความพิการทางการเรียนรู้ ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย ความพิการทางออทิสติก ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม

สถานภาพสมรส

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้

โทรศัพท์

เงินเบี้ยยังชีพ

ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่นๆ

อาชีพ

ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเอง มีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพ ไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้ มีอาชีพ

ถ้ามีอาชีพ ระบุอาชีพ

รายได้ต่อเดือน

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประจำปีงบประมาณ โดยวิธีดังต่อไปนี้

รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์

(ระบุ) ธนาคาร

สาขา

เลขบัญชี

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ หรือ สำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้รับเงินเบี้ยความพิการประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร) หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (ในกรณียื่นคำขอฯ แทน)